In een eerder artikel pleitte ik voor voorzichtigheid in het gebruiken van psychische labels als ADHD, OCD en autisme. Ik schreef daarin dat hoogleraar Laura Batstra waarschuwt dat we gedrag te snel pathologiseren: een label beschrijft dat iemand onrustig is, maar verklaart niet waarom. Toch blijven we zoeken naar “de oorzaak” in het brein of de genen. Waarom lukt het ons maar niet om die context – de school, het gezin, de maatschappij – serieus te nemen als primaire verklaring? Eric Turkheimer, psycholoog aan de Universiteit van Virginia, biedt in een recent essay in World Psychiatry een denkkader dat helpt deze impasse te doorbreken. Zijn centrale vraag is: op welke schaal moeten we psychopathologie eigenlijk begrijpen voordat we gaan zoeken naar oorzaken?

De klok als voorbeeld

Eric Turkheimer

Turkheimer legt zijn idee uit aan de hand van een klok. Een klok bestaat uit tandwieltjes, veertjes en wijzers. Wanneer de klok loopt, draaien alle onderdelen tegelijk en alles werkt samen. Maar waardoor geeft de klok eigenlijk de tijd aan? Je zou zeggen: de tandwieltjes. Maar dat is niet het hele verhaal. Het tandwieltje maakt de klok mogelijk, maar de tijd zit in het hele systeem. Hier zit een belangrijk onderscheid tussen twee manieren om naar iets te kijken. Compositie gaat over waar iets uit bestaat: een klok bestaat uit metaal. Causatie gaat over wat iets veroorzaakt: de klok loopt door het mechanisme, maar de tijd wordt pas zichtbaar doordat alle onderdelen samenwerken als systeem. Het is verleidelijk om deze twee door elkaar te halen.

Als we zeggen “depressie wordt veroorzaakt door te weinig serotonine”, leggen we de oorzaak van iets groots (een stemming, gedrag in de wereld) bij de bouwstenen van iets anders (de chemie in het brein). Turkheimer noemt dit een categoriefout: we behandelen een probleem van compositie alsof het een probleem van causatie is. Dat is alsof je zegt dat de tandwieltjes de tijd veroorzaken. De onderdelen maken het geheel mogelijk, maar ze zijn niet de oorzaak van wat het geheel doet.

Huntington versus faillissement: twee uitersten

Om dit te verhelderen vergelijkt Turkheimer twee fenomenen. De ziekte van Huntington is een erfelijke aandoening veroorzaakt door een defect gen (HTT op chromosoom 4). Hier werkt biologische verklaring wél: de symptomen zijn een directe weerspiegeling van deze celbiologische fout. Dit is een zeldzaam maar krachtig voorbeeld waarbij de optimale schaal om het probleem te begrijpen inderdaad de genetische schaal is.

Maar beschouw nu een faillissement. Stel dat iemand failliet gaat omdat de bank hem geen eerlijke hypotheek wil geven vanwege de wijk waarin hij woont. Dit heet ‘redlining‘, een vorm van racisme waarbij mensen systematisch worden uitgesloten. De echte oorzaak ligt dus in de samenleving: racisme, uitsluiting, gebrek aan financiële kennis. Niet in het brein van deze persoon. Natuurlijk zie je statistische verschillen als je de hersenen vergelijkt van mensen mét en zonder schulden, maar die verschillen zijn geen oorzaak. Het zijn slechts vage sporen van een probleem dat veel groter is en zich afspeelt in de samenleving, niet in het lichaam. Je kunt faillissement oneindig bestuderen, maar je zult nooit een ‘faillissement-gen’ vinden. Sommige problemen los je niet op met biologie, maar door naar de samenleving te kijken.

De empirische vraag voor psychiatrie

Turkheimer benadrukt dat het bepalen van deze optimale schaal een open empirische vraag moet zijn die voorafgaat aan het zoeken naar oorzaken. Hij suggereert dat de causale structuur van depressie misschien meer lijkt op die van faillissement dan op die van Huntington. Als dat zo blijkt te zijn, valt depressie meer in het domein van sociale en contextuele wetenschappen dan van genetica. Hoe zit dat met psychische labels zoals ADHD, autisme of OCD? Dat is precies de vraag die Turkheimers denkkader ons oplegt. Zijn dit fenomenen die scherp gedefinieerd zijn op biologische schaal (zoals Huntington), of zijn het gedragspatronen die pas zinvol te begrijpen zijn binnen sociale context (zoals faillissement)? Het groeiende besef is dat we mogelijk te snel aannemen dat het antwoord “biologisch” is, terwijl we de sociale schaal over het hoofd zien. Dit geldt niet alleen voor ADHD, maar ook voor andere psychische labels die geen biologische markers hebben.

Wat dit betekent

Als we Turkheimers analyse toepassen op psychische labels, verandert de manier waarop we naar gedragsproblemen kijken. We maken vaak een denkfout die we de “ecologische fout” noemen: we nemen gemiddelden van een hele groep en passen die toe op één individu. Stel dat we verschillen zien in hersenscans tussen groepen mensen met en zonder een bepaalde diagnose. Als de causale structuur meer lijkt op faillissement, dan zijn die verschillen geen oorzaak maar hooguit vaag gerelateerd aan het echte probleem.

Het is alsof je zegt: “Mannen zijn gemiddeld langer dan vrouwen, dus iemand van 1,92 meter is een man.” Dat slaat nergens op. Wanneer we zeggen “hij is onrustig omdat hij ADHD heeft”, maken we mogelijk dezelfde fout: we verwarren de beschrijving met de verklaring. Het label beschrijft een patroon, maar als het probleem op sociale schaal ontstaat (bijvoorbeeld in de interactie tussen een kind en een overvolle, prestatiegerichte klas), dan is het label op zichzelf geen verklaring. Net zomin als “faillissement” verklaart waarom iemand failliet gaat.

Nuance: wat dit niet zegt

Dit betekent natuurlijk niet dat hersenen niet bestaan, en dat ze geen rol spelen, en ook niet dat medicatie nooit kan helpen. Natuurlijk denken en voelen we met onze hersenen, en kan medicatie sommige mensen ondersteunen. Maar ook Turkheimer wijst erop dat het biopsychosociale model, hoewel correct in abstracte zin, vaak verhult dat problemen op sommige schalen beter verklaard worden dan op andere. Medicatie die symptomen verzacht, vertelt ons niets over waar het probleem ontstaat. Een pijnstiller helpt tegen hoofdpijn, maar of die hoofdpijn voortkomt uit stress, dehydratie of overmatig schermgebruik bepaalt waar je het meest duurzaam kunt ingrijpen. Zo ook met psychische labels: als de optimale schaal inderdaad sociaal blijkt te zijn, dan leidt een puur biologische interventie ons af van de plek waar werkelijke verandering mogelijk is.

Implicaties voor de praktijk

Als we deze voorzichtigheid serieus nemen, wat betekent dat dan voor het werk met kinderen? Ten eerste: wees sceptisch over zoeken naar “de” biologische oorzaak. Als een probleem op faillissement lijkt, is de biologische route een omweg die nergens heen leidt. Ten tweede: intervenieer op de schaal waar het probleem leeft.

Neem Jonas (8), die snel afgeleid is en zijn leerkracht tot wanhoop drijft. De standaardroute – signalering, doorverwijzing, diagnose, medicatie – is een interventie op biologische schaal. Maar als de optimale schaal sociaal is, zien we misschien dat Jonas pas na twintig minuten instructie onrustig wordt, dat hij floreert als hij meer kan bewegen tijdens het leren, of dat spanning thuis een rol speelt. De interventie verschuift dan naar lesmethodiek, bewegingsvrijheid, of gesprekken met ouders: interventies op de contextschaal. Ten derde: zie labels als tijdelijke hulpmiddelen, niet als diepgaande verklaringen. Een diagnose kan helpen om hulp te organiseren, maar het is geen ontdekking van een interne biologische afwijking als dat niet de optimale schaal blijkt te zijn.

Conclusie: de vraag vooraf

Turkheimer wijst ons op iets belangrijks: je kunt pas iets verklaren als je eerst weet wat het eigenlijk is. De klassieke discussie in de psychiatrie – natuur versus opvoeding – blijft terugkomen omdat we deze eerste stap overslaan. Het is niet de vraag of biologie een rol speelt, want dat doet ze altijd. De vraag is of biologie de beste manier is om dit specifieke probleem te begrijpen. Soms, zoals bij Huntington, is dat inderdaad zo. Maar depressie, ADHD, autisme en OCD lijken misschien meer op faillissement. Dan liggen de oorzaken én de oplossingen in de sociale context. We hoeven de biologie dan niet te ontkennen, maar we moeten wel stoppen met zoeken naar de tijd in het tandwieltje terwijl we de klok over het hoofd zien. De vraag is niet langer “Wat zit er mis in jouw brein?”, maar “In wat voor systeem moet jij functioneren, en hoe kunnen we dat systeem begrijpen voordat we het veranderen?” Dat is waar Batstra voor pleit, en Turkheimer biedt daarvoor een wetenschappelijke fundament.

Meer lezen:

• Laten we minder snel psychische labels uitdelen – over het werk van Laura Batstra
• Turkheimer, E. (2026). The causal structure of psychopathology and why it matters. World Psychiatry, 25(1), 1-2.